Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства
иностранных дел Российской Федерации
и Министерства юстиции Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по истребованию личных документов, утвержденному
приказом МИД России и Минюста России
от 29.06.2012 № 10489/124
В
(Консульский департамент МИД России, Департамент международного права и сотрудничества Минюста России, Территориальный орган Минюста России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА
С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА
Заполняется на каждый документ отдельно.
Ответы на вопросы следует давать полные и точные.
Вопросы |
Ответы |
|
1. Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей. Если фамилии, а также собственно имя и (или) отчество менялись – укажите сведения об изменениях) |
||
2. Год, месяц, число и место рождения лица, чей документ истребуется (укажите область, район, город, деревню, поселок) |
||
3. Гражданство (если гражданство менялось – укажите их все) |
||
4. Национальность (указывается по желанию) |
||
5. Какой документ истребуется: |
||
а) если истребуется документ о рождении, браке, разводе, смерти или другой документ о регистрации акта гражданского состояния, то укажите точное место и дату регистрации рождения, брака, развода, смерти или другого акта гражданского состояния, дату и номер записи акта гражданского состояния (если известен), а также фамилии, имена и отчества родителей при истребовании документа о рождении; |
||
б) если истребуется документ об образовании – укажите название и адрес образовательного учреждения, дату поступления и окончания; |
||
в) если истребуется документ о стаже работы и/или заработной плате – укажите название и адрес организации; время работы и в качестве кого работали. Если работали у частных лиц – укажите фамилию, имя, отчество и адрес работодателя (приложите копии листов трудовой книжки); |
||
г) если истребуется документ о пенсии, назначенной за границей, – укажите, когда, за что и какая организация назначила пенсию; какая организация и когда выплатила пенсию в последний раз |
||
Примечание: название организаций желательно дать на русском и иностранном языках |
||
6. Для какой цели истребуется документ |
||
7. Точный адрес места жительства лица, чей документ истребуется |
||
8. Перечень приложенных копий документов, которые могут ускорить или облегчить поиск сведений и представление истребуемого документа |
||
Внимание! Следующие пункты заполняются, если документ истребуется родственником, попечителем или другим доверенным лицом |
||
9. Фамилия, имя и отчество |
||
10. Год и место рождения |
||
11. Гражданство |
||
12. Отношение к лицу, на имя которого истребуется документ (необходимо приложить нотариально удостоверенный документ, подтверждающий родство или представительство) |
||
13. Адрес места жительства |
||
“ |
” |
20 |
г. |
Подпись заявителя: |