Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния

Подробности

Опубликовано 20.11.2014 10:16

Утверждено постановлением Правительства РФ от 31.10.1998 г. № 1274

Форма № 17

Заявление принято
“		”					г.
регистрационный №
подпись должностного лица, принявшего заявление

В отдел ЗАГСа  

от  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ

В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести в запись акта о(об)  

№

от “

”

г., составленную

на

следующее исправление/изменение:

на  

запись акта о(об)  

№

от “

”

г., составленную

на

следующее исправление/изменение:

на  

запись акта о(об)  

№

от “

”

г., составленную

на

следующее исправление/изменение:

на  

Причина исправления/изменения  

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

“

”

г.

3.

Место рождения

4.

Гражданство*

5.

Национальность * (графа заполняется по желанию заявителя)

6.

Семейное положение*

(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))

запись акта о

№

от “

”

г.

наименование органа ЗАГСа

7.

Сведения о детях, не достигших

1.

совершеннолетия*

фамилия, имя, отчество

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

“

”

г.

дата рождения

запись акта о рождении №

от “

”

г.

наименование органа ЗАГСа

2.

фамилия, имя, отчество

3.

фамилия, имя, отчество

8.

Отношение к военной службе *

9.

Место жительства

10.

Документ, удостоверяющий личность

наименование документа

серия

№

наименование органа, выдавшего документ

“

”

г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) свидетельство(а) о(об)  

                                                                                                                                                               ,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

“		”				г.
							подпись

*Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

________

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.