Утверждено постановлением Правительства РФ от 31.10.1998 г. № 1274
Форма № 17
Заявление принято |
||||||||
“ |
” |
г. |
||||||
регистрационный № |
||||||||
подпись должностного лица, |
||||||||
В отдел ЗАГСа
от
фамилия, имя, отчество
телефон (домашний, служебный)*
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об)
наименование акта гражданского состояния
№ |
от “ |
” |
г., составленную |
на
фамилия, имя, отчество
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на
указать сведения после исправления/изменения
запись акта о(об)
наименование акта гражданского состояния
№ |
от “ |
” |
г., составленную |
на
фамилия, имя, отчество
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на
указать сведения после исправления/изменения
запись акта о(об)
наименование акта гражданского состояния
№ |
от “ |
” |
г., составленную |
на
фамилия, имя, отчество
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения
Сообщаю о себе следующие сведения.
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Дата рождения |
“ |
” |
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Место рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
Гражданство* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
Национальность * (графа заполняется по желанию заявителя) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Семейное положение* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а)) |
запись акта о |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
№ |
от “ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Сведения о детях, не достигших |
1. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
совершеннолетия* |
фамилия, имя, отчество |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) |
“ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
запись акта о рождении № |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
от “ |
” |
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Отношение к военной службе * |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
9. |
Место жительства |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
10. |
Документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия |
№ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа, выдавшего документ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
“ |
” |
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об)
,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
“ |
” |
г. |
|||||
подпись |
*Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.