Уважаемые работники! Информацию о нарушениях в ходе выплат заработной платы и стимулирующих выплат медицинскому и педагогическому персоналу, а также подобных нарушений в иных сферах деятельности вы можете направлять на электронный адрес Правительства Республики Ингушетия: zarplatari@mail.ru
Smaller Default Larger

Заявление о перемене имени (форма №15)

Подробности
Опубликовано 20.11.2014 10:07

Утверждена постановлением Правительства РФ от 31.10.1998 г. № 1274

Форма № 15

Заявление принято

  

Запись акта о перемене имени

“

  

”

      

г.

  

№

    

регистрационный №

      

от “

  

”

      

г.
       

подпись должностного лица,
принявшего заявление

      
                                     

В отдел ЗАГСа 

 
 

от  

фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя

телефон (домашний, служебный)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на

 

собственно имя на 

 

отчество на 

 

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.

Фамилия,

собственно имя,

отчество

    
   
   

2.

Дата рождения

“

  

”

      

г.

  
       

3.

Место рождения

    
   
   
 

Реквизиты записи

запись акта о рождении

  

4.

акта о рождении

№

  

от “

  

”

      

г.

  
         
   

наименование органа ЗАГСа

  

5.

Гражданство

    

6.

Национальность

(графа заполняется по желанию заявителя)

    
 

Семейное положение

      
 

(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))

запись акта о

    

7.

№

  

от “

  

”

      

г.

  
         
   

наименование органа ЗАГСа

  
                                             


8.

Сведения о детях, не достигших

1.

    
 

совершеннолетия

  

фамилия, имя, отчество

  
 

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

“

  

”

      

г.
   

дата рождения
   

запись акта о рождении №

    
   

от “

  

”

      

г.
         
   

наименование органа ЗАГСа
   

2.

    
     

фамилия, имя, отчество

  
   

3.

    
     

фамилия, имя, отчество

  

9.

Причина перемены фамилии,

собственно имени, отчества

  
 
 

10.

Место жительства

  
 

11.

Документ, удостоверяющий личность

      
   

наименование документа
   

серия

  

№

    
         
   

наименование органа, выдавшего документ
   

“

  

”

      

г.
     
                                             

К заявлению прилагаю следующие документы:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

“

  

”

      

г.

  
             

подпись лица, желающего переменить имя

__________

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.