Утверждена постановлением Правительства РФ от 31.10.1998 г. № 1274
Форма № 11
Запись акта об усыновлении (удочерении) |
|||||||||
№ |
|||||||||
от “ |
” |
г. |
|||||||
В отдел ЗАГСа
от
фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения)
ребенка
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося “ |
” |
г. в |
место рождения
на основании решения суда
наименование суда
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от “ |
” |
г. |
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
он |
она |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Дата рождения |
“ |
” |
г. |
“ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||
3. |
Место рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
Гражданство |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
Национальность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Место жительства |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа |
наименование документа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
серия |
№ |
серия |
№ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа, |
наименование органа, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
“ |
” |
г. |
“ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Реквизиты записи акта о заключении |
запись акта о заключении брака |
||||||||||||||||||||||||||||||||
брака |
№ |
от “ |
” |
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
он |
она |
|
подписи усыновителей (усыновителя) |
“ |
” |
г. |
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.