Утверждена постановлением Правительства РФ от 31.10.1998 г. № 1274
Форма № 10
Запись акта о расторжении брака |
|||||||||
№ |
|||||||||
от “ |
” |
г. |
|||||||
В отдел ЗАГСа
от
фамилия, имя, отчество
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака
наименование суда
от “ |
” |
г. |
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
он |
она |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Дата рождения |
“ |
” |
г. |
“ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||
3. |
Место рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
Гражданство |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
Национальность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Место жительства |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа |
наименование документа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
серия |
№ |
серия |
№ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа, |
наименование органа, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
“ |
” |
г. |
“ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Реквизиты записи акта о заключении |
запись акта о заключении брака |
||||||||||||||||||||||||||||||||
брака |
№ |
от “ |
” |
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||
наименование органа ЗАГСа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим (прошу) присвоить фамилии *: ему
ей
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
он |
она |
|||||||||
подписи лиц, расторгающих брак |
||||||||||
“ |
” |
г. |
||||||||