Заявление о внесении сведений об отце ребенка в запись акта о рождении

Утверждена постановлением Правительства РФ от 31.10.1998 г. № 1274

Форма № 3

Запись акта о рождении

№

от “

г.

отдел ЗАГСа

от

фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА

В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка

фамилия, имя, отчество

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилию (по моей фамилии)

имя

отчество

Место государственной регистрации рождения

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “

”

г., а/з №

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

“		”				г.
							подпись матери