Утверждена постановлением Правительства РФ от 31.10.1998 г. № 1274
Форма № 1
|
Запись акта о рождении |
||||||||
|
№ |
||||||||
|
от “ |
” |
г. |
||||||
|
В отдел ЗАГСа |
|||
|
от |
|||
|
фамилия, имя, отчество отца |
|||
|
и |
|
||
|
фамилия, имя, отчество матери |
|||
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
|
“ |
” |
г. |
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
отец |
мать |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
” |
г. |
“ |
” |
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Место рождения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Гражданство |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Национальность (графа заполняется по желанию родителей) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Место жительства |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Документ, удостоверяющий |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
личность |
наименование документа |
наименование документа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
№ |
серия |
№ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наименование органа, выдавшего документ |
наименование органа, выдавшего документ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
“ |
” |
г. |
“ |
” |
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Основание для внесения |
свидетельство о заключении брака |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
сведений об отце ребенка |
запись акта № |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от “ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наименование органа ЗАГСа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
свидетельство об установлении отцовства |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
запись акта № |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от “ |
” |
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наименование органа ЗАГСа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии
имени
отчества
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
|
подпись отца |
подпись матери |
|
“ |
” |
г. |